近日，由国家医疗保障局与上海市人民政府联合主办的 2025 全国智慧医保大赛决赛评审结果正式揭晓。由众惠财产相互保险社（以下简称“众惠相互”）联合极数宝、蚂蚁健康及金仕达卫宁等机构共同申报的《数据+“三除外”+“三同步”：医保商保清分结算中心v2.0》项目，历经多轮严苛角逐，从全国超过 1600 支参赛团队中脱颖而出，最终荣膺大赛一等奖。这一重量级奖项，标志着该项目在智慧医保领域的创新模式、技术实力与应用价值获得了国家级权威认可，也彰显着保险科技在推动普惠金融实践方面树立了创新案例。
权威认可：源于创新实践，助力医保提质增效
“全国智慧医保大赛”是我国医疗保障领域高规格、高水平的专业赛事，覆盖创新药物研发、医疗健康、金融保险和平台经济等 11 大关键领域，旨在充分激发并释放新一代信息技术在智慧医保改革中的创新活力、要素潜能与发展空间，进一步推进医药行业创新发展，保障人民群众健康。
据介绍，本届大赛由国家医保局与上海市人民政府联合组织开展，主题为“诚邀八方英才 智助医药创新”。自 8 月 1 日启动以来，赛事吸引了医疗机构、科技企业、高校等 1600 余支团队参赛，经过报名审核、初赛评审、模拟实操等多轮严苛筛选， 180 支团队晋级决赛。
该获奖项目结合国家医保局等部委关于支持创新药发展的最新政策，对已有实践进行迭代与升级。项目首创“双平台一通道”核心架构，创新性地提出了“数据+‘三除外’+‘三同步’”的技术路径，依托国家医保大数据，搭建“原始数据不出域、数据可用不可见”的安全框架，利用前沿技术进一步优化数据应用模型，极大提升了部门间、机构间的信息协同效率，既可以提供无缝便捷的“一站式”结算服务体验，又为商保接入创新药支付环节打开通道。其设计源于创新实践，回归民生保障，赢得了评审专家的一致认可。
应用赋能：温暖普惠，让保障更公平可及
技术的价值最终体现在服务民生的温度上，这也正是众惠相互普惠理念的核心所在。该项目并非局限于技术闭环，其更深远的创新在于通过系统性优化，从人群覆盖、服务效率、保障维度三大核心层面发力，为普惠型商业健康险发展注入新活力，让保障更公平、更便捷、更全面。
一是分层提供不同的保障责任，扩大保障覆盖，精准服务全人群。众惠相互把慢性病患者等带病群体纳入保障范围，通过安全调取经授权的医保历史数据，构建精准的风险评估模型，从而实现分层保障/定价策略。不仅为更广泛的人群提供更具性价比的保障方案，还能为高血压、糖尿病等特定带病人群提供保险保障，免除复杂健康告知，实现基于真实健康状态的公平承保，完成从“拒保”到“乐保”的根本转变，让保障更加公平可及。
二是打通医保数据链路，实现核保核赔自动化。项目依托“原始数据不出域、数据可用不可见”的安全框架，建立与医保数据的高效承接机制，实现核保、核赔全流程自动化处理，大幅缩短审核周期。同时创新推出“三同步”赋能体系，让投保、管理、结算全流程与医保深度融合，同步提供个账支付、亲情付、分期缴费等灵活方式，打造医保商保“一站式”结算服务，真正实现“数据多跑路，群众少跑腿”，让普惠险投保理赔流程更趋“医保化”便捷，切实提升民众服务体验。
三是覆盖医保外责任，拓宽创新药使用覆盖面，支持产业与体系共建。该项目与基本医保责任形成分层互补、灵活组合的格局，有效覆盖医保目录外临床必需、价值高昂的创新药费用，精准填补保障缺口，截至目前已成功助力 24 种临床急需创新药提升可及性。一方面切实降低了患者因使用高价创新药带来的经济负担，另一方面通过商业保险的市场力量支持创新药产业发展，从机制上支持多层次医疗保障体系建设，推动保障体系向更全面、更优质的方向升级。
当前，我国正致力于构建以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系。商业健康保险在其中扮演着不可或缺的角色。
此次获奖，正是保险业主动融入国家发展大局、精准落实中央金融工作会议精神、着力做好金融“五篇大文章”中“普惠金融”篇章的标杆性实践。未来，众惠相互将以此为新的起点，持续探索在带病人群普惠保障等更多领域的创新应用，不断为多层次医疗保障体系建设注入新动能，为推动保险业高质量发展、助力健康中国战略实施贡献更多相互力量。
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